中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科蒋辰
中国科学技术大学附属第一医院(南区)神经外科于2017年12月正式成立小儿神经外科,由凌士营主任医师和蒋辰副主任医师任专业组负责人。此前我省综合性大医院均未设立小儿神经外科,众多患儿及家长不得不千里迢迢赶往北京、上海等地小儿神经外科就诊,在忍受疾病痛苦的同时也面临着就医难、费用高、等待入院时间长等困难。为此,我院在省内率先成立了小儿神经外科,并且在我院南区每周三上午设立小儿神经外科专病门诊,为广大患儿及家庭带来更高水平和更便利的医疗服务。小儿神经外科绝不是成人神经外科的缩小版,是神经外科的重要亚专业之一。这是因为许多小儿神经系统外科疾病在成人很少发生或者不发生,如髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、狭颅症等;有些疾病与成人同样发生,但是表现不同,如颅咽管瘤、烟雾病等。小儿神经外科疾病谱广泛、发病率高、患儿基数巨大。其中,小儿神经系统肿瘤年发病率为2~5/10万,因此我省每年将新增1.2~3千名脑肿瘤患儿,同时也在小儿全身肿瘤发病率中排第二位,约20%(第一位是白血病占33%)。临床中患儿就诊时脑肿瘤已生长至体积巨大,甚至患儿意识不清,疾病到了晚期的病例并不少见。这是由于儿神经系统肿瘤没有有效的预防方式,儿童表达能力欠缺,家长未能重视疾病早期的症状等多方面原因导致的。这就要求家长们要对神经系统肿瘤的表现有初步的认识与警惕。对于1-2岁的内的孩子,他们还未学会用语言表达疾病的症状,因此等靠大人仔细观察。小孩在囟门闭合前,如脑压升高,可导致短期内头围增大、囟门膨隆。孩子通常在感冒、消化不良时易发生呕吐,但出现频繁性、喷射性呕吐,及呕吐与进食无关,应怀疑脑部疾病。如果发现孩子习惯于用一侧手、脚,而另外一侧不大用、无力,应怀疑神经系统病变导致一侧肌力较差。对于大一些的孩子,脑部疾病最普遍的主诉是头痛,如头痛不断加重,并伴有视力变差、视野狭窄、走路不稳、易摔跤、精神萎靡等,应及时就诊。多饮多尿、大量喝水,夜间需要多次起床小便,甚至有了性早熟的表现,可能在颅内鞍区、松果体区有病变。小儿神经系统肿瘤术后康复比成人要好,主要是因为儿童神经系统处于不断地发育过程中,神经系统重塑性好。因此为争取更好的治疗效果,应力争做到尽早发现,并及时到小儿神经外科门诊就诊,让专业的医师对病儿进行仔细检查,必要时应做辅助检查,如CT和核磁共振等,以明确诊断。我院小儿神经外科现开放床10张(普通床位8张,重症监护床位2张),专门收治14岁以下患儿,病种以小儿良恶性颅脑肿瘤(颅咽管瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞肿瘤、胶质瘤)为主,同时也包括先天畸形(脑积水、脑脊膜膨出、透明隔囊肿、蛛网膜囊肿、脊髓栓系)、脊髓肿瘤(神经鞘瘤、肠源性囊肿)、感染性疾病(脑脓肿、脑囊虫病)、脑血管病(海绵状血管瘤、动静脉畸形)等小儿神经外科疾病。借助我科丰富的临床经验和国内一流的诊疗设备,小儿肿瘤专业组成立后已常规开展各种Ⅲ-Ⅳ类神经肿瘤手术,手术均取得预期效果。可以相信我院小儿神经外科将不断蓬勃发展,给病儿带来更为优质的医疗服务。
治疗前 1)患者为41岁女性,近期出现头晕、反应迟钝的症状,检查发现大脑中心的区域内有一个巨大的脑膜瘤,约6X6X5cm大小; 2)脑膜瘤是良性肿瘤,通常手术切除是首选方案。 3)该患者肿瘤体积巨大,且位于一个手术高风险区域--松果体区。 4)在松果体区内,有数支粗大的静脉穿过,将大脑深部的静脉血液输送回心脏。一旦这几支静脉出现损伤,大脑深部的静脉血液无法正常回流,患者可能发生严重的脑梗死、脑肿胀,出现昏迷或者死亡。 5)如何完美的保护这几支受肿瘤压迫大大延长变细、脆弱的重要静脉,是手术成功的关键。一旦在术中不能保留,病人可能面临昏迷或死亡的可能。 6)患者及家属慎重考虑后决定手术。 治疗中 肿瘤完全切除,重要的深部大静脉完整保留,见术中显微镜下手术录像截图。脑脊液通道打通。 治疗后 治疗后0天 术后复查CT,无明显术后脑出血。 治疗后3天 术后第三天复查磁共振,提示肿瘤全切除,重要静脉均予以保留、血流通畅。 治疗后7天 患者恢复顺利,术后无明显复视、行走不稳等后遗症。术后7天出院。
治疗前 1.患者56岁女性,10年前因严重脑外伤做了多次手术。 2.近期头部再次受伤,同时伴有视力减退、头疼,检查发现患者在颅底生长一枚直径6cm大小脑膜瘤。 3.该肿瘤将颅内最粗大的颈内动脉及分支包裹,同时与视神经、动眼神经、海绵窦等结构粘连。 4.手术难度大,风险高,是神经外 科极具挑战性的手术之一。在切除肿瘤过程中,一旦大血管破裂,患者很能死亡。视神经、动眼神经等损伤,术后可能发生视力障碍,严重影响生活,甚至生活无法自理。同时为避免损伤重要结构,肿瘤做必要的残留,二期行伽玛刀放射治疗。 5.患者和家属反复权衡后,愿意承担风险,采用开颅手术切除肿瘤方案治疗。 治疗中 手术过程顺利,肿瘤全切除。穿过肿瘤内部的重要脑血管和神经完整保留下来。术中照片为完整保留的大血管和视神经。 治疗后 治疗后7天 术中将负责眼球运动的动眼神经从肿瘤内剥离出来,保护的满意,术后无眼球运动困难的后遗症。 治疗后4天 术后复查磁共振,肿瘤全切除,无术后出血。 治疗后1天 术后第一天复查头部CT,无术后脑出血。病人平稳。
治疗前 1)岛叶位于大脑深部,重要血管穿行于肿瘤内部,肿瘤下方就是传导运动信息的神经纤维束和负责意识状态的丘脑。 2)因此岛叶胶质瘤手术风险较大,严重术后并发症有:瘫痪、失语、昏迷等。 3)本团队自2011年开始对岛叶胶质瘤进行了系统性的研究:岛叶的解剖结构、影像诊断、手术风险评估、手术技巧的规范化等方面。并提出新的型岛叶胶质瘤分类方法,并发表论著文章和全国会议报道。已在临床中得到了非常好的手术效果。目前为止,无患者术后出现死亡、昏迷、瘫痪。所有肿瘤达到最大程度的安全切除。 治疗中 该患者为1型岛叶胶质瘤,手术损伤运动神经纤维风险较小。术中在磁共振影像导航辅助下全切肿瘤。 治疗后 治疗后0天 术后即刻复查CT,无术后出血。 治疗后3天 术后恢复顺利,无术后出血、无神经系统感染、无肢体瘫痪、无失语。术后3天复查磁共振提示肿瘤完全切除。 治疗后12天 术后12天患者恢复满意,予以出院。
治疗前 该男童11岁,患有脑干海绵状血管瘤,2017年因肿瘤出血导致右侧肢体的轻度偏瘫。患儿父母因为担心手术分险和并发症,选择了保守治疗。今年7月因肿瘤再次出血后体积增大,压迫了脑干和导水管,患儿不但新发了左眼视物模糊、睁眼困难等动眼神经损伤的症状,而且继发脑积水,导致了头痛、呕吐、意识不清等高颅压症状。如果不进行肿瘤切除,后期病情将进一步加重,危及生命。因此,手术治疗迫在眉睫。在征得家属的理解和同意后,小儿神经外科团队实施了开颅手术。 治疗后 治疗后7天 人类的脑干虽然仅有拇指般大小,但却有着性命攸关的的重要性。它不仅通过内部的神经纤维束联系着大脑与身体,而且是心跳、呼吸等基本生命功能的中枢。一旦脑干发生病变,常导致患者肢体瘫痪、吞咽困难、眼球固定等症状,严重者呼吸、心跳停止而死亡。因此在很长一段时间里脑干被认为是手术的“相对禁区”。 为术中保护脑干中的运动纤维束(锥体束)我们采用了先进的影像导航与电生理监测技术。神经纤维束融合磁共振导航技术是将肉眼不可见的运动神经纤维束(锥体束)重影像建后模拟为虚拟影像而显示在导航仪屏幕上,准确、动态和实时显示运动神经纤维束与肿瘤的三维空间位置及其毗邻关系,为选择手术入路、判断切开脑干区域、分离肿瘤等做辅助参考。神经电生理监测技术是在术中实时、连续监测运动神经纤维束的神经功能状态。在毗邻神经纤维束的区域进行手术操作时,只要监测指标出现大幅度变化,可立即提醒手术医师停止操作或改变操作方式,避免引起进一步的神经功能损害,造成永久性的神经功能障碍。我们将这两项先进的术中监测技术常规应用于脑干及脑功能区手术中,显著的提高了患者手术的效果,减少了术后神经功能障碍的发生率。 在全科医护人员的努力下,患儿已顺利地渡过术后术后颅内出血、脑干水肿、神经系统感染等危险期。复查磁共振肿瘤显示肿瘤全切除,且无明显副损伤。患儿已转入普通病房,进行进一步的康复,近期内将出院。
近期救治了一名颅眶贯穿伤的2岁患儿,应作为典型儿童脑外伤案例给广大父母亲说一说、提个醒。这名小朋友独自玩耍树枝时不慎摔倒,导致一段直径约1cm的树枝穿过右侧鼻孔、眼眶,刺入脑内,同时前颅底贯通造成了血性脑脊液外漏和颅内的严重污染。由于当地医疗条件不足,于凌晨1时转送到我院南区。接到值班医生电话汇报后赶到医院急诊进行了开颅清创和颅底修补术。由于清创及时、彻底,患儿术后未发生中枢神经系统感染、脑脊液漏等严重并发症,患儿也无明显神经系统后遗症,2周后顺利出院。(见图)我们头颅中大脑表面被坚硬厚实的颅骨保护,一般锐性物体难以穿透,但是在大脑底面的颅底部位,大脑与眼球、鼻腔和口腔之间仅靠一层相对较薄的颅底骨质相分隔,这里集中了供应大脑的大动脉血管和支配头面部五官感觉活动的颅神经,并且毗邻生命中枢脑干。一旦眼眶、鼻腔和口腔组织受到锐利的物品贯通,极有可能伤及颅神经、重要血管、脑组织甚至脑干。轻则出现眼周青紫、耳鼻脑脊液漏、口眼歪斜和失明,重则发生大血管破裂出血、脑干损伤瞬时危及生命。这种意外伤害主要集中在1-3岁的孩子身上,这个时期的孩子好奇心重,常“以身涉险”,但是自控能力差,进行健康宣教的效果较差,因此孩子在这一时期内主要的保护来自家长。家长不妨给孩子一个满足好奇心的机会,在成人控制的范围内适度体验“危险”,是一种有效的安全教育方式,同时也能提高孩子应对危险的能力。千万不能让孩子独自玩耍剪刀、筷子、针等尖锐的物品,同时也别忘了将这些物品妥善保管,不能让孩子轻易拿到,否则一旦受伤,他们不仅要承受身体的残疾、伤疤,而且可能留下严重的心理阴影,导致孩子出现自卑、社交障碍等各种问题。我们呼吁家长一定要对儿童意外伤害有所认识,学习避免的方法,减少对孩子们的身心伤害。